붙임 2		제출서류 및 유의사항

제출서류 및 유의사항

□ 제출 서류

1. 참여 신청서(서식 제1호 참조) 각 1부.

2. 최적방지시설 발표자료(파워포인트 형식으로 20개 슬라이드 이내) 1부.

※ 기술 개요 및 원리, 특징, 성능(저감 효율), 경제성(편의성, 비용 등), 적용 실적 등 평가(심사) 기준 내용 반드시 포함

3. 사업자등록증 사본 1부.

4. 대기분야 환경전문공사업 등록증 사본 1부.

5. 최근 3년간 재무제표 확인원 1부.   ※ 공고일 기준 최근 3개월 이내 발급분

6. 확약서(서식 제2호 참조) 1부.

7. 개인정보 제공 이용 동의서(서식 제3호 참조) 1부.

8. 국세 및 지방세 완납증명서 1부.   ※ 공고일 기준 최근 3개월 이내 발급분

9. 가점 평가 증빙서류(평가 기준 참조) 1부.

10. 신청자격 사전검토 확인서(서식 제4호 참조) 1부.

□ 작성 ․ 제출 시 유의사항

1. A4 용지를 사용하여 작성(쪽 번호 기입)하고, 발표자료(PPT)는 총 20쪽 이내로 작성하여 제출합니다.   ※ 자료 작성 시 작성 안내문구는 삭제

2. 신청서 등 자료를 허위로 기재하거나 불성실한 설명자료(PPT)는 제외되며 발생되는 모든 불이익은 신청자(사업자, 대표 등) 본인에게 있습니다.

3. 개인정보는 경기도 대기오염 최적방지시설 기술평가회에만 활용하며, 타 용도로 사용하지 않으며 제출한 자료는 일체 반환하지 않습니다.

4. 접수기간 내 접수를 완료하지 못한 경우 신청을 포기한 것으로 간주하여 처리합니다.

【 서식 1 】

경기도 대기오염 최적방지시설 기술평가회 참여 신청서

신청 현 황	기 업 명			대 표 자
	소 재 지			전화번호
	실무담당자(직․성명)	부장 홍 길 동		사무실 전화 (핸드폰)	031-000-0000 (010-0000-0000)
				이메일	abc123@gg.go.kr
	공모 분야	• 아스콘 / 염색 / 인쇄
	신청 기술	공 법 명 (기술명)	•
		기술내용	• •
	주요실적	• • •
2022년「경기도 대기오염 최적방지시설 기술평가회」에 참여하고자 필요자료를 첨부하여 신청합니다. 2022년 월 일 신청자 : (인) 경기도지사 귀하

신 청 기 술 세 부 내 역
공 법 명 (기술명)
기술 소개
• 신기술(공법)의 원리 등 소개
오염물질 저감 효율
• 신기술(공법)의 목표성능 및 집진효율 제시 • 오염물질별 기작(오염물질별 저감 방법, 저감효율 등) • 방지시설의 전단ㆍ후단 측정자료(시험성적서) 등 근거자료 제시(첨부)
유지관리 편의성
• 고장 및 불량에 대한 수리, 품질 보증기간 등 • 신기술(공법)의 유지관리 장ㆍ단점 등
설치ㆍ운영 비용
• 시설 설치 비용 ※ 타 기술(공법)과의 비교표로 제시 • 시설 운영 비용(소모품, 에너지 소비비용 등) ※ 타 기술(공법)과의 비교표로 제시

※ 신기술 인증을 받은 기술일 경우 증빙자료 첨부할 것

기 업 소 개 서
구 분	내 역
기 업 명
설립년월일
대 표 자					대표번호
사업자등록번호					법인등록번호
업 태					종 목
홈페이지					주생산품
회사연혁
기술인력 현황
직위		성명		학위 및 자격사항				주요경력
최근 3년간 매출액(단위 : 천원, 명)
구분	20 년		20 년				20 년
국내매출액
해외매출액
합계
고용인원

【 서식 2 】

확   약   서

○ 사업명 : 2022년 경기도 대기오염 최적방지시설 기술평가회

본 기업(법인)은 참여 신청서를 사실에 근거하여 작성하였으며, 이에 따른 법률적, 재정적, 행정적 책임을 감수하겠습니다.

또한, 경기도의「대기오염 최적방지시설 기술평가회」 선정 방식 및 사업추진과 관련된 귀 기관의 방침에 이의가 없음을 확약합니다.

선정을 위해 구성한 평가(심의)위원회의 심사방법 및 심사기준에 의한 결과에 대해서도 어떠한 이의를 제기하지 않겠습니다.

2022년    월    일

기업(법인)명 :

주        소 :

대   표   자 :                     (인)

경기도지사 귀하

【 서식 3 】

개인정보 제공․이용 동의서
신청사업명
상 호		대 표 자
본인은 <경기도 대기오염 최적방지시설 기술평가회> 신청서 제출과 관련하여, 개인정보보호법 제15조에 따라 본인 확인을 위한 개인정보 제공 및 이용에 동의합니다. 년 월 일 기업(법인)명 대표자 (직인) 경기도지사 귀하
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 경기도 대기오염 최적방지시설 기술평가회와 관련하여 신청서의 접수 및 처리를 위해 서류접수 시 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. - 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 전자우편, 학력 및 경력사항 등 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 사업자 선정 절차 이행 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보유합니다. 가. 관련 법령에 의한 정보 보유 사유 - 보유기간 : 5년 - 보유사유 : 사업자 선정 및 사업평가 등 소관업무 수행에 필요
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
【 제3자 제공 동의 】 ○ 귀하가 제출한 개인정보는 중앙정부․경기도 감사 및 경기도의회에 아래 내용에 따라 제공하게 됩니다. - 정보 제공 범위 : 성명, 생년월일, 학력, 경력사항 등 - 정보의 이용 목적 : 사업자 선정 및 사업수행과 관련한 감사 수감 - 보유 및 이용기간 : 5년
제3자 제공 동의에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
【 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 】 위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 귀하가 속한 기업․기관의 경기도 대기오염 최적방지시설 기술평가회 선정에 불이익을 받으실 수 있습니다.

	개인정보 이용(제공·조회) 동의자 목록
	□ 참여기업 : ○○○○
	연번	소속	직책/직위	성명		생년월일		서명
	경기도지사 귀하

※ 동의 당사자는 반드시 상기 『개인정보 제공․이용 동의서』에 기재된 제공 및 이용 내용을 확인하여 숙지한 후 서명하여야 하며, 서명은 본인이 직접 하여야 함.

【 서식 4 】

신청자격 사전검토 확인서

사업명		2022년 경기도 대기오염 최적방지시설 기술평가회
참여기업			대표자
검토내용					해당	해당무
□ 자격요건 여부
	▸공고일 현재 대기분야 환경전문공사업체				(O)
□ 자격제한 여부
	▸부도, 파산, 회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우					(O)
	▸국세 또는 지방세를 체납 중인 경우
	▸「환경기술 및 환경산업 지원법」위반으로 1개월 이상 영업정지 처분을 받거나 그에 갈음하는 과징금 처분을 받은 경우(공고일 기준 최근 1년간)
	▸최근 2년 연속 자본잠식 50% 이상인 경우

상기 내용이 사실임을 확인하며, 허위사실로 밝혀질 경우 선정 후에라도 선정 취소 및 제반 제재조치에 대한 모든 행정적․법적 책임을 질 것을 확약합니다.

2022년    월    일

참 여 기 업 :
대 표 자 :	(인)