- 대기오염개선기금 주민평가단 참여 신청서 -
	성 명						성 별
	주민번호	-
	주 소
	직 업
	연 락 처
	안산/시흥지역 거주기간				년 월 ～ 년 월 ( 개월)
	관련분야 활동경험
	기간		명 칭			활동내역
	. . ～ . .
	. . ～ . .
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	신청사유
	※평가단 선정시 활동포부 등을 자유롭게 기술하세요
	□ 개인정보(주민등록번호)를 활용한 거주사실여부 확인을 동의합니다. □ 참여신청서 기재내용에 거짓이 있을 경우 위원 해촉 등 불이익을 당할 수 있습니다. 상기내용 동의여부를 □에 표시해 주십시오.
	2023년 월 일 신청인 (인)

※ 관련분야 활동경험 : 시흥․안산지역을 대상으로 금번 사후관리평가단과 유사한 활동을 수행한 경험 (예 : 수질․대기배출업체 전수조사, 기타 환경분야 활동 등)

※ 신청서에 기재된 내용은 사후관리평가단 선정이외 다른 자료로 활용하지 않습니다.

※ 센터 팩스번호 : 031-8041-0939